前牙龋坏伴牙体比例不协调铸瓷贴面修复一例

    2019口腔美学修复优秀病例展评（以下简称“展评”）是由中华口腔医学会口腔修复工艺学专委会主办、大连市口腔医院承办、成都贝施美生物科技有限公司协办，是牙医、技师进行学术交流的一个高规格活动。展评旨在搭建一个国内牙科行业最专业和权威的医技沟通交流平台，促进中国口腔美学修复技术的不断发展和进步。

    2019年展评的开展，充分体现了医技合作的重要性。为促进我国医技双方技术的不断进步以及推动口腔行业的发展，本次展评组委会鼓励大家积极参与，希望能看到国内更多医技合作的优秀病例。为帮助大家书写高质量、符合2019展评要求的投稿病例，本期将分享2018年展评季军董博技师、赵雨薇医生汇报的病例——前牙龋坏伴牙体比例不协调铸瓷贴面修复一例，一起来看看季军病例是如何完善的！

    作者：

    董博技师  四川大学华西口腔医学院

    赵雨薇医生  四川大学华西口腔医学院

    1.患者信息

    基本信息：唐某某，年龄31岁，女性。

    主诉：前牙龋坏变色5年余。

    影像学检查显示根尖周未见异常，牙槽骨未见吸收，上下咬合关系正常。

患者前牙龋坏变色5年余

    ◆专家点评：我们强调大家要尽可能完整的收集保存患者的术前信息，本案中医生对患者的口内照不仅进行了收集，还进行了详细的分析记录，非常值得2019参评医生和技师的学习。

    2.病情分析与治疗计划

    通过病情分析，参照《ITI口腔种植临床指南》，此类患者属于第三级，需小范围改变牙齿空间，少量改变前牙咬合，治疗难度相对较大。

    就诊时，通过语音评估，发“M”音，上中切牙暴露长度为0mm，理想状态下应暴露1~5mm，修复建议切缘增长1mm以上；发“E”音，上颌牙暴露0mm，唇间距3mm，理想状态下上颌牙占唇间距50%~80%，修复建议切缘增长1.5mm以上；发“F/V”音，上颌切牙切缘位于下唇唇红内缘线舌侧，理想状态下上颌切牙切缘位于下唇唇红内缘线舌侧，修复时建议轴向不变。病情分析时，也需要对患者的期望值及心理状态进行评估，通过诊断分析以及结合患者的期望值，为患者设计一个科学合理、个性化的修复方案。

    诊断一：12、11树脂修复后继发龋，21牙邻面龋损。

    诊断二：25、36、45牙体缺损。

    通过语音评估，确定前牙切缘长度并结合患者的情况进行数字化分析，制定了两套修复方案，方案一仅仅修复龋坏变色牙；方案二，在修复龋坏变色牙体的同时，整体改善患者前牙比例不协调的问题。通过参与数字化分析，患者提出在修复龋坏变色牙的同时增加中切牙和尖牙长度的要求，经过医技患三方沟通最终选择修复六颗的治疗方案。

    ◆专家点评：本案参照《ITI口腔种植临床指南》充分对患进行了面部美学分析、发音评估分析，并且结合分析结果制定了两套治疗方案，但最终选用哪套方案是医生、技师、患者三方沟通的结果，这是大家在患者治疗和病例撰写过程中都可以借鉴和学习的。

    3.技师制作过程

收到医生制取的印模后灌制患者初始模型

将医生通过面弓转移获取的患者上颌位置关系转移至颌架转移台

使用零膨胀石膏将颌叉固定在颌架转移台上，减少形变

转移获取的上颌位置关系到颌架

使用零膨胀石膏固定上颌模型到颌架

通过正中咬合关系转移下颌位置关系到颌架

完成上颌架过程

通过咬合记录获取患者个性化前伸髁导斜度、侧方髁导斜度

使用个性化切导盘记录患者前伸和侧方切导

根据医技患三者讨论的修复方案制定功能性诊断美学蜡型

在颌架上检查并调整修改正中咬合关系

硅橡胶复制诊断蜡型形态

用于制作Mock-up的硅橡胶导板组织面

根据诊断蜡型翻制模型后压制透明导板

    ◆专家点评：本案是典型前牙美学修复案例，在技师环节除了详细的记录了每个步骤的操作过程，还充分结合患者的需求，希望大家在今年的病例撰写中也要注意这个问题，同时，在日常的工作中，技师也决不能脱离医生和患者“埋头苦干”，加强医技患沟通是永恒的话题。

    4.医生治疗过程

Mock-up美学及功能检查

    患者认为A1不做冠延长的效果已能满足期望，经过医技患三方沟通评估认为秉着微创的原则，不做冠延长手术也可获得和谐的美学效果。

评估牙体预备量

牙体预备后通过透明导板测量备牙深度

预备完成，此过程需要对基牙进行抛光处理，对于边缘的细微地方，使用釉质凿除去飞边。

上颌使用基牙比色板确定患者基牙颜色为ND2，使用Polar-Eyes拍摄可以有效过滤掉杂乱反射光线，降低对比色的干扰。

下颌确定修复体目标颜色更接近2M2，使用Polar-Eyes拍摄可以有效过滤掉杂乱反射光线，降低对比色的干扰。

    ◆专家点评：本案充分体现了在前牙美学修复过程中医技患三方沟通的重要性，美学修复患者是否满意很大来源于在治疗过程中的沟通密切程度。

    5.技师制作过程

    检查医生制取的硅橡胶印模，此印模肩台清晰，硅橡胶飞边连续完整。待硅橡胶弹性记忆恢复后，灌注模型并制作分割代型。

    使用第一次上好颌架的下颌，通过交叉上颌架法转移上颌位置关系到颌架。此患者正中咬合关系稳定，通过交叉上颌架法可以让工作模型获得与诊断模型一致的空间位置以及牙合位关系。

    扫描诊断蜡型和备牙后制作好代型的模型，将两个模型在CAD软件中进行拟合。通过拟合操作，最终修复体可获得与诊断蜡型一致的外形。

    3D打印蜡型底冠，带入工作模型检查密合度确认无误后进行包埋并根据材料指导原则选择LTA2瓷块进行铸造。

铸造完成后的铸瓷底冠

在10倍显微镜辅助下调整底冠并带入模型就位检查边缘密合度

    为了获得更好的美学效果，对底冠表面局部区域进行回切，以便增加效果瓷。随后使用效果瓷OE1改善近远中透光性，使用OE2和TI2混合覆盖修复体表面增加乳光效果，切端局部使用white-blue效果瓷改善明度和透光性。

    修整外形后，使用个性化切导盘记录患者前伸和侧方切导检查调整修复体前牙切端舌侧引导斜面。

精修表面纹理调整最终形态

    按照基牙比色制作Natural Die ，模拟患者口内基牙颜色情况，将修复体带入Natural Die后对照比色板进行染色操作并上釉，这样操作可以更好的预知修复体带入口内的效果。

    最后将修复体带回模型，在颌架上检查调整咬合并抛光。

    ◆专家点评：本案技师部分除了完整以外，还充分在各环节体现了技师在技术上的精湛，期望2019年大家在病例的甄选过程、收集过程、撰写过程，不要忽视技师环节的重要性。

    6.医生治疗过程

    口内试戴糊剂试戴，就位顺利，颈缘密合，颜色协调。

修复体粘接准备

    基牙粘接准备（考虑到牙本质粘接强度较弱，只有牙釉质粘接强度的1/4~1/2，因此保证粘接界面全部为牙釉质即可保证粘接效果。）

粘接完成后口内照

    7. 修复效果

修复后发音评估患者前牙切缘长度

修复前后对比照

    ◆专家点评：良好的医技患沟通可以促进在最终修复效果照片的采集，同时，期望大家能在修复效果展示时，能通过多维度的图文材料展示对修复前问题的解决状况。

    8. 总结---

    1、精确的数字化全程指导牙体预备可保证预备量精准微创，创造出适宜的修复空间，提前预估及术中控制使预备后完成面位于牙釉质界面。微创而又精准的牙体预备才能达到修复体力学强度和保护牙体硬组织维持牙髓活力双平衡，使修复效果达到长期、稳定、有效。

    2、结合数字化分析、制作功能性美学诊断蜡型以及口内Mock Up进行修复设计，给医生、技师和患者三方提供了便捷、准确的信息沟通渠道，能够满足患者对美学的个性化追求。

    3、修复之前，患者个性化牙合位信息、髁导以及切导信息的获取与记录，使保留患者的咬合习惯成为可能，有利于患者咬合系统的稳定。交叉上颌架法的运用减少了咬合信息传递的误差，有利于提高最终修复体与诊断蜡型之间的重合度。

    4.修复材料的选择取决于患者的自身条件。修复空间较小时，如果基牙颜色正常，采用长石质材料进行修复可以取得更好的修复效果。本案例修复空间适宜，选用铸瓷材料不仅可以取得不亚于长石质材料的修复效果，同时铸瓷材料边缘的稳定性可为修复效果长期、稳定、有效提供保障。

    5.此案例因患者未同意做冠延长手术，故牙龈顶点高度略显不一致，但最终也可获得较和谐的美学效果。

    作者简介：

董博技师

四川大学华西口腔医学院，2018年中华口腔医学会修复工艺专委会口腔美学修复优秀病例展评二等奖。

赵雨薇医生

四川大学华西口腔医学院，2018年中华口腔医学会修复工艺专委会口腔美学修复优秀病例展评二等奖。

【2019口腔美学修复优秀病例展评】

    以医技同台、再战巅峰为主题的【2019口腔美学修复优秀病例展评】报名通道已正式开启！投稿时间为：2019年4月26日一7月31日。如果你有种植美学修复、全瓷美学修复病例即可报名投稿，参评形式可以是技师、“技师+医生”两种，点击www.drccbsm.com，或扫描下方二维码了解更多报名信息！

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