瑞士奶酪模型-《如何高效读懂一本书》读书笔记

1概念：一种减少错误的系统思维。

2主要思想：组织活动可以分为不同层面，每个层面都有漏洞，当不安全因素像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被称为瑞士奶酪模型。

3.应用：一个完全没有错误的世界，就好像没有洞的奶酪一样。可在真实的世界里，把奶酪切成薄片，每一层薄片都有许多洞，这些洞就是发生错误的管道。如果所犯的错误只是穿透一层，就不会被注意到或是造成什么影响。如果这个错误造成的洞穿透多层的防卫机制，就会造成大灾难。这个模型适用于所有会因为错误造成致命后果的领域。

4案例：20世纪90年代，美国的一位医生在忙乱中错将乙醚当氧气输给病人，造成病人当场死亡。病人家属很不满，对医生提出指控。医院领导出面解释说：“这不是医生的错，问题是由乙醚接头与氧气接头可以通用造成的，在紧急情况下医生难免出错，这是医院的管理有问题。”病人家属表示理解，放弃了对医生的指控。

通过这个案例，全美的氧气插管接头从此均换成了专用接头。这样，医生即使在慌乱的抢救中抓错了氧气插管也无妨，因为那是插不进去的，从此，全美再也没有第二例类似的悲剧发生。

在中国，将氯化钾当氯化纳进行静脉推注而造成病人死亡的案例，就重复发生过多起，发生后就将药师和护士抓起来判刑。其实，要防止类似悲剧继续发生是很容易做到的，只要将氯化钾和氯化纳注射液的外包装做个醒目的区分就行了。但我国就是没有人要求厂家做这方面的改进，致使类似悲剧不断重复发生。

5.案例分析：假如用瑞士奶酪模型进行事故分析，那么分析过程将接近下图：

瑞士奶酪模型告诉我们，我们犯的大部分错误并不必然导致最坏的结果发生，除非我们犯了一连串的错误。所以在我们犯下一个错误的时候，冷静下来，也许就能避免更多的连锁错误。

如果真的发生最坏的结果，那么一定有一系列错误需要我们找出来修补，务必要找到系统里面的隐性失误。